Il colon irritabile

In base ad un articolo di Suleiman e Sonnenberg del Luglio 2001 (Cost-effectiveness of endoscopy in irritable bowel sindrome) possiamo dire che la visita clinica per il colon irritabile ha una sensibilità del 67% e una specificità del 70%, abbastanza simile alla colonscopia dove abbiamo una sensibilità del 70% e una specificità dell'80%; la diagnosi di colon irritabile può essere fatta con una probabilità piuttosto alta senza ricorrere ad indagini costose e invasive. Per quanto riguarda la diagnosi esistono i criteri di Manning (distensione addominale, dolore addominale alleviato dall'evacuazione, emissione di feci con la comparsa del dolore, presenza di muco nelle feci, sensazione di evacuazione incompleta) e i criteri di Kruis che sono una evoluzione dei criteri di Manning.

QUESTIONARIO PER IL PAZIENTE KRUIS INDEX
Il motivo della visita è il dolore 34 addominale?
Soffri di flatulenza? 34
Soffri di irregolarità dell'alvo? 34
Sintomi da più di due anni? 16
Dolore crampiforme, sordo, fastidioso, 23 terribile, senso di peso?
Alvo alternante? 14

QUESTIONARIO PER IL MEDICO
Segni o storia per diagnosi diversa da
-47 colon irritabile VES > 20
-13 Leucocitosi > 10.000
-50 Anemizzazione
-98 Anamnesi di sangue nelle feci
-98 Il dolore addominale nella sindrome del colon irritabile, il dolore rispetto alle patologie organiche è un segno molto importante: nel 90% dei pazienti con dolore addominale c'è una forte probabilità che si tratti di una sindrome del colon irritabile rispetto a una patologia organica.

Per quanto riguarda l'indice di Kruis, sopra 44 c'è una forte probabilità che si tratta di colon irritabile. Come già detto dal Dr. Passaretti e dal Dr. Brocchieri, una VES > 20, una leucocitosi > 10.000, una anemizzazione e una anamnesi di sangue nelle feci escludono la possibilità che si tratti di una sindrome del colon irritabile; ma già segni o storia per diagnosi diversa da colon irritabile (-47) fa precipitare la possibilità di diagnosi di colon irritabile.
Non si può parlare di colon irritabile, in presenza di irregolarità dell'alvo, senza dolore addominale. Il dolore addominale è il sintomo più caratteristico del colon irritabile alleviato dalla defecazione, associato a variazione della frequenza dell'evacuazione fecale.
I punti essenziali di dolenzia sono rappresentati dalla fossa iliaca di sinistra, dalla fossa iliaca di destra, dall'ipogastrio e più raramente in alto.
I tre sintomi cardinali del colon irritabile sono: dolore, diarrea e stipsi.
La patogenesi del dolore nel colon irritabile è rappresentata dalle anomalie sensitive (ridotta soglia del dolore da distensione) e dalle anomalie motorie (aumento motilità a riposo, aumento motilità a stimoli, cibo - stress - farmaci - distensione addominale, alterazione ritmo elettrico di base).
Il dolore addominale si associa a eventi contrattili dell'intestino tenue durante la fase 2 dei complessi motori migranti. L'assenza della fase 2 durante il sonno può spiegare perché il dolore che esordisce e sveglia il paziente durante il sonno è poco compatibile con il colon irritabile, (questo perché durante il sonno non è presente questo movimento intestinale).
La terapia del dolore viscerale nel colon irritabile prevede: X misure generali ? rapporto medico-paziente, rassicurazione, X dolore unicamente post-prandiale ? ridurre lipidi, X evitare i cibi che aumentano la produzione di gas ? legumi, cavoli, cipolle, broccoli, cavolfiori, cereali integrali, prugne, mele, dolcificanti artificiali, cannoli pasticceria ad alto contenuto di grassi. Per quanto riguarda i farmaci: X antispastici (anticolinergici, miolitici e calcio antagonisti), X antidepressivi, X analgesici.
Gli anticolinergici sono rappresentati da: X alcaloidi naturali ? antispasmina colica (Belladonna), X esteri con funzione amminica terziaria (Diclomina), X anticolinergici con funzione amminica quaternaria?

Lexil (bromazepam/propantelina bromuro),
Alginor (cimetropio bromuro),
Buscopan (butilbromuro di jascina).

I miolitici sono: x Papeverina e derivati ? (Debridat = trimebutina, Dicetel = pinaverio bromuro, Rilaten = rociverina, Spasmomen = ottilonio bromuro, Spasmopriv = fenoverina). Anche i calcio antagonisti hanno un'azione antispastica, miolitica, antidolorifera e si possono utilizzare nel colon irritabile: X Adalat, X Isoptin, X Alfospas (tiropramide). Le nuove prospettive terapeutiche : X Leuprolide acetato (enantone), X Somastatina (longastatina), X Fetodozina (modulatore recettore k oppioidi, periferico), X Alosetron (lotronex) antagonista selettivo recettore serotoninergico. Ritornando al discorso che ha fatto il Dr. A. Sferrazza, è difficile differenziare tra la sindrome del colon irritabile con un dolore addominale funzionale, pertanto vi dò dei dati che sono stati ricavati da un libro ("LA SINDROME DEL COLON IRRITABILE" concetti strategici e linee guida B. ROCCA , V. GIURA e AL. CMS EDRA edizioni 1996): quando il dolore è sintomo dominante l'antidepressivo da una risposta nell'81% dei pazienti, quando c'è diarrea la risposta è del 60% e infine quando c'è stipsi è del 50%. Quindi nel colon irritabile da un punto di vista terapeutico, bisogna ricordarsi che, specialmente se il sintomo dominante è il dolore e se miolitici, calcio antagonisti e anticolinergici non funzionano, l'antidepressivo è un farmaco molto efficace.

PRE-TEST DI VALUTAZIONE/LINEE GUIDA D'INTERVENTO DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE CONDIVISE
1) Caratteristiche cliniche del paziente con colon irritabile secondo la tua esperienza X alvo alterno (70% dei presenti) X ansia - depressione (20% dei presenti) X stipsi - diarrea (5% dei presenti)
2) Comorbilità x dispepsia (30% dei presenti) x gastroenterite (30% dei presenti) x non ha risposto (40% dei presenti)
3) Lombosciatalgia nella sindrome del colon irritabile è presente nel 60% x falso
4) Il dolore che colpisce il pz durante il sonno è compatibile con la sindrome del colon irritabile? x si x no (100% dei presenti)
5) Tre segni clinici suggestivi x dolore addominale x distensione addominale x caratteristiche dell'evacuazione
6) Esami di base per differenziare il colon irritabile da una patologia organica x esame delle feci x sangue occulto x VES x emocromo x TSH
7) Stipsi = meno di tre evacuazioni alla settimana x vero (90% dei presenti) x falso
8) Tre classi di farmaci ad azione antispastica, prova ad inserire il maggior numero possibile di farmaci in commercio in ognuna di queste tre classi x anticolinergici: Buscopan, Lexil, Diclomina x papaverina e derivati: Debridat, Dicetel, Rilaten x ca antagonisti: Adalat, Isoptin, Tiropramide (comunque i ca antagonisti non sono da usare in prima battuta)
9) Se il dolore è sintomo prevalente la terapia antidepressiva è efficace nel: x 50% ? (60% dei presenti) x 80% ? (30% " ) x 12% ?