Terapia del dolore addominale

Corso per medici di medicina generale con chirurgia Istituto Clinico Humanitas anno 2000 Ripercorrerò gli stessi steps già proposti nei precendenti incontri sul "dolore".

La caratteristica subcontinua del dolore da colica biliare, l'acuzie e l'intermittenza della colica ureterale e renale e l'intermittenza meno acuta del dolore intestinale; da sottolineare quindi questi segni clinici per la loro grande utilità in Medicina Generale.
Per quanto riguarda la colica intestinale ricordare l'irradiazione alla schiena e agli arti inferiori.
Nella colica ureterale irradiazione fianco/addome; importanza dello stick urine per ricercare ematuria. Riconoscere la frequenza ben più alta delle pancreatiti (evidenziabili soprattutto dai colleghi che usano il doctor office con il dosaggio dell'amilasi); Quindi molte coliche addominali sono delle pancreatiti misconosciute che si risolvono dopo fans e antibiotici, antiacidi molte volte somministrati aspecificatamente e si risolvono in media in sette giorni; da evidenziare soprattutto in soggetti etilisti, con storie di pancreatiti croniche.
Nell'anziano il dolore addominale di solito è legato a patologie più gravi (aneurisma dell'aorta addominali, ulcere perforate), da non dimenticare la frequenza dei fecalomi negli anziani (importanza dell'esplorazione rettale); ricordare l'herpes zooster.

Si registra in dibattito improvvisato che vuol mettere in evidenza la scarsa frequenza di perforazione di diverticoli intestinali.
Il Dr. Sferrazza ribadisce che secondo la sua esperienza la diverticolite è spesso asintomatica.
Il Dr. Botta espone la sua tesi che dice che si tende a inquadrare diverticolite o diverticolosi una patologia da colon irritabile, dove il dato anatomico non è correlato al sintomo. Secondo il Dr. Sferrazza alla terza età col clisma opaco non si ricerca il colon irritabile o la diverticolite, ma un tumore del colon. 
Prende la parola il Dr. Rosati: - La diverticolite c'è, eccome, è pericolosissima, molto più pericolosa del cancro perchè bisogna intervenire in urgenza molte volte per perforazione. Ovviamente una diverticolite deve essere trattata quando è complicata e le complicanze sono: la flogosi; il paziente va dal medico perchè ha dolore addominale, il quale proverà a trattarlo in prima battuta con dieta, fermenti, antispastici o altro; quando il clisma non ha segni di complicanze (stenosi o rigidità del tratto intestinale per esempio) si continuerà il trattamento con con cicli di antispastici e antibiotici del tratto intestinale; ma se compaiono segni di complicanze (rigidità e stenosi radiologicamente visibile, con episodi di dolore ricorrenti dal punto di vista clinico) esistono delle linee guida che dicono che prima dei 50 ann i dopo un episodio di dolore e febbre addominale e una dimostrazione di una diverticolosi o diverticolite c'è una indicazione chirurgica, dopo i 50 anni l'indicazione chirurgica è dopo il secondo episodio di dolore addominale + segni radiologici. Non sottovalutare la diverticolosi o la diverticolite anche perchè vista dall'altra parte pone problemi importanti di come e quando trattare il paziente perchè il risultato naturalmente è in funzione alla più o meno urgenza dell'intervento. L'intervento chirurgico in cosa consiste? I diverticoli vengono perchè esiste un aumento di pressione endoluminale dell'intestino, a livello della giunzione retto/sigma, quindi non è tanto importante il tirar via tutti i diverticoli, ma si interviene tirando via il tratto più malato, basta che distalmente il margine di resezione sia sotto la zona di alta pressione. Generalmente i diverticoli sono al 90% nel sigma, il restante sono diffusi, quindi si tira via il sigma fino a sotto la giunzione del retto/sigma per non lasciare zona di alta pressione e quindi eliminare il fattore patogenetico e sarà sufficiente per una buona riuscita dell'intervento.
Il Dr. Sferrazza ribadisce l'eccezionalità della patologia nello studio del Medico di Medicina Generale (due casi in venti anni).
Il Dr. Rosati ribadisce l'improtanza di avere una diagnosi presente (col clisma opaco), continuare con le terapie preventive suddette, ma seguire la frequenza degli episodi di dolore addominale e avere in mente le linee guida esposte precedentemente. Diverticolite come appendicite? Bisogna evitare che l'appendicite si perfori. Una peritonite stercorracea ha una mortalità elevata, e oggi non è più ammesso arrivare a questo punto, soprattutto con le tecniche di imaging a nostra disposizione. Bisogna che tali progressi dell'imaging servano a fare diagnosi precoce prima di un trattamento in urgenza ad alta mortalità. Prima di 50 anni un episodio di diverticoite (febbre e dolore addominale) sufficiente di indicazione alla chirurgia, dopo i 50 anni l'indicazione c'è al secondo episodio di diverticolite.
Riprende la parola il Dr. Botta: I farmaci e sostanze che spessissimo sono causa di dolore addominale: alcool, antibiotici, salicilati, tofranil e antidepressivi triciclici, terapia marziale, tabacco. Ritornando alla sindrome del colon irritabile: quanti colon irritabile con diverticolosi sono finiti dal chirurgico? Solo sporadici casi, io tendo a curare il colon irritabile finchè posso. Il trattamento farmacologico del colon irritabile come da una metanalisi del centro Cocrey sulla medicina delle evidenze dice: efficaci gli antispastici; gli agenti formanti massa non sono efficaci; la loperamide efficace nella diarrea e dissenterie; gli antidepressivi usati nel colon irritabile non sono sembrati altrettanto efficaci. Invece i nuovi anti-recettori intestinali della serotonina che sono in arrivo sembrano avre buona efficacia (alocefron). Quanti clisma opachi e quanti diverticolosi? e quanti sono finiti dal chirurgico? Cause psichiche e dolore addominale (sembra che il 40% dei dolori addominali sia di tipo psicosomatico). Concludo con la terapia del dolore addominale: Il sintomo del dolore prima del farmaco viene curato dalla presenza del medico. Se nel dolore addominale gli antispastici sono senzaltro efficaci, i rilassanti del muscolo liscio occupano il primo posto e secondo le ultime indicazione al secondo posto da usare la morfina e il dolore che non si risolve con la morfina diventa un dolore chirurgico. Gli Anglosassoni usano la morfina oltre 3 volte rispetto all'uso Italiano e bisogna sfatare questa paura di usare morfina come qualsiasi altro antidolorifico.