Relazione Medico-Paziente

Corso per medici di Medicina Generale tenuto a Pavia 1999

Vi mostro una diapositiva dove possiamo evidenziare in maniera sintetica il vestito del medico, l'espressione della paziente e il modo in cui si atteggia, la casa: tutto ciò fa parte dell'aspetto verbale e non verbale della comunicazione medico di famiglia-paziente.
Per quanto riguarda gli aspetti non verbali della comunicazione medico-paziente esistono due modelli:

La medicina disease centred (va molto bene nella specialistica)
· Effettua una diagnosi di malattia
· Imposta un trattamento terapeutico
La medicina patient centred (più consono alla medicina generale)
· Effettua una diagnosi di malattia
· Si confronta col vissuto del paziente
· Imposta un trattamento terapeutico

Passare dal "TO CURE al TO CARE", cioè dalla cura al prendersi cura può essere un buon metodo per il medico di medicina generale per essere più efficace nel minor tempo possibile.

Mc Whinney D.M.F. Canada è uno dei più grandi studiosi della medicina centrata sul paziente (patient centred medicine).
Pazient centred medicine? Perché nella medicina generale? Perché dal 25% al 50% dei pazienti del MG non hanno una patologia definibile con una diagnosi, ma hanno problematica (non hanno una diagnosi precisa), pertanto non fare una medicina centrata sul paziente può provocare un deficit nella nostra attività sulla:

Ipocompetenza clinica
Aumenta il Doctor Shopping
Malpractice Nella ipocompetenza clinica, uno degli aspetti pazzeschi è il cosiddetto "by the way"….(praticamente quando il paziente si alza e ci dice: ) che ci fa perdere tanto tempo.

La medicina centrata sul paziente cerca ed elimina e rende funzionale questo approccio.
La comunicazione non verbale fa parte delle tecniche di medicina centrata sul paziente (tecniche di comunicazione).
Le comunicazioni non verbali sono di tre tipi:

Non verbale linguistico (intonazione della voce, ritmo e velocità, accenti, timbro)
Linguistico non verbale (comunicazioni gestuali e mimica del corpo)
Non verbale extralinguistico (caratteristiche fisiche naturali e artefatti: colore occhi-pelle-trucco-taglio capelli, posture, mimica facciale, fenomeni paralinguistici come quando sbadiglio, silenzi..), gestualità che accompagna rafforza contraddice e/o completa il verbale.

Perché ciò è importante? Perché nella nostra penuria di tempo i messaggi non verbali sono importantissimi, perché per esempio quando chiediamo al paziente come sta, dobbiamo stare molto attenti al timbro della voce; spesso noi medici di medicina generale diciamo che il paziente non ha mal di pancia guardando il viso del paziente non sofferente.
Nel non verbale extralinguistico per esempio un paziente non può essere semplice se è rifatto.
Il linguaggio non verbale è innato e meno modificabile dal paziente; Darwin è stato il primo a studiare la fisiognomica e il linguaggio non verbale notando che certi linguaggi non verbali sono presenti in tutte le culture e fanno parte del biologico.
La comunicazione non verbale ci da l'aspetto affettivo del paziente al di là di quello che dice:

Posizione oculare nello spazio e la distanza tra sé e altri, il contatto oculare (ciò riguarda il paziente)
Linguaggio di oggetti e cose: oggetti personali e gli attrezzi del lavoro; segnali-insegne come il camice e i diplomi; l'arredamento dello studio, l'automobile, l'abbigliamento.
Gli aspetti del corpo (adipe, chirurgia plastica) (ciò riguarda il medico)

Un nostro collega (Dr. Angelo Sferrazza) dice in maniera provocatoria che se un medico di medicina generale del paese non ha una macchina di una certa cilindrata è probabile che guarisce meno e a ciò io pensavo a una battuta, ma in realtà ha una profonda verità (fa parte del linguaggio non verbale). La consapevolezza del linguaggio non verbale è minore del linguaggio verbale e la capacità di gestirlo e controllarlo è minore (il paziente con il linguaggio non verbale ci "frega meno"). La comunicazione verbale è artificiale: deve essere appresa per esistere. La comunicazione non verbale può essere modificata dall'apprendimento, ma si presenta più naturale/innata. Quindi la comunicazione non verbale (CNV) può essere convenzionalizzata in qualche modo ma possiede una capacità espressiva di per sé (se non guardiamo in faccia il paziente è probabile che il paziente non guardi noi).

Mi ripeto ancora con le componenti della CNV:

Contatto corporeo
Distanza interpersonale
Postura: comunicherebbe più l'intensità che non il tipo di emozione
Comportamento motorio-gestuale: altamente espressivi sono quelli del corpo (assenso, attenzione) delle mani (collegabili direttamente a stati emotivi)
Gesti simbolici-illustratori (…punteggiatura) indicatori di uno stato emotivo-regolatori-adattamento
Volto: area del corpo più specializzata sul piano comunicativo, sorriso e movimento ciglia.

Quindi per esempio noi medici possiamo evidenziare che molte volte quello che il paziente dice è in contraddizione con la gestualità delle mani.
Certi pazienti non collaboranti, spesso si evidenziano dall'espressione del viso (praticamente gli si legge in faccia che non faranno compliance) perché quando l'organismo è sollecitato dal punto di vista emotivo ipotalamico e s. limbico agiscono sul nucleo del nervo facciale attraverso le vie extrapiramidali (non è controllabile dalla corteccia), mentre quando qualcuno assume un'espressione facciale, intenzionalmente, viene attivato un percorso attraverso la corteccia motoria; quindi le espressioni del volto sono in parte spontanei in parte intenzionali, nella combinazione dei percorsi citati e, a volte in conflitto (certi falsi risi, certi falsi pianti, certi falsi dolori).
Comportamento visivo: Occhiata, sguardo evitamento dello sguardo; il contatto visivo è una componente dell'intimità, infatti se troppo intenso provoca imbarazzo e disagio.

Aspetti non verbali del parlato: Tono, timbro, intensità, pause-toni acuti nelle situazioni giocose, toni gravi quando si importantizzano le parole pronunciate. Nella rabbia i toni sono intensi; nel depresso tenui.

Aspetto esteriore: Vestiti, trucco, incuria, colori..
Per quanto riguarda la fisiomognica rappresenta quegli atteggiamenti vissuti e quei sentimenti che si sono cristallizzati nel volto fino a diventare caratteristiche distintive della persona; l'espressività del volto è collegata allo sviluppo filogenetico: gli animali inferiori ne fanno un uso molto ridotto.

Percezione e pattern "recognition": Molte volte il medico di medicina generale più che utilizzare una logica stringente, usa i mezzi di una logica più primitiva, più legata alla percezione dei propri sensi, o del proprio "sesto senso".

Riconoscimento di modelli patologici: come noi possiamo riconoscere tra la folla un individuo.. Così un dermatologo riconosce a vista un eczema senza analizzare i singoli caratteri della lesione. Noi molte diagnosi le facciamo con la pattern recognition con i messaggi verbali e non verbali, però attenzione alla nostra stanchezza dei sensi (alla fine dell'ambulatorio può accadere e pertanto utilizzando la pattern recognition sbagliamo).

Conclusioni:

La CV e la CNV si intersecano e contribuiscono vicendevolmente, o ostacolano, a trasmissione di un messaggio
L'importanza del setting (arredamento, studio) medicina in gruppo, singola, di "distretto"? Siamo sicuri che la medicina di gruppo migliorerà la nostra comunicazione con il paziente? Io personalmente ho molti dubbi?
Un controllo consapevole del MMG della propria CNV rafforza i messaggi e l'attenzione del paziente
Nelle facoltà mediche più avanzate vi è una crescente attenzione per la CNV.