Osteoporosi

Relazione tenuta anno 2000 Certosa di Pavia

L'organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce l'Osteoporosi:
· Diminuizione della massa ossea
· Alterazione della microstruttura del tessuto osseo con fragilità ossea
· Suscettibilità alle fratture

I criteri dell'OMS si basano sulla misurazione della densità minerale dell'osso:
· Osteopenia: BMD Ds tra -1 e -2,5 sulla media adulti giovani
· Normale: BMD all'interno di 1Ds
· Osteoporosi: BMD Ds -2,5

Questi criteri non valgono per donne con fratture da fragilità (una paziente senza un trauma vero che ha una frattura è già definibile come patologia).
Esiste una correlazione tra peso contenuto minerale di calcio: piu' un individuo è magro e meno calcio ha; il picco di massa ossea è il punto piu' elevato della massa ossea, dopo ciò abbiamo una diminuizione dove nelle donne, nella fase post-menopausale, è maggiore ma progressivo.
La prevalenza di fratture vertebrali è maggiore del 20% nelle donne in post-menopausa. Ogni Ds a un 10% di perdita di tessuto osseo; per una perdita ossea di 1Ds il rischio relativo (RR) di frattura aumenta da 1,5 a 3 volte.

Nella frattura del femore da disabilità permanente esiste una buona % di morte dopo il primo anno dalla frattura.

L'Osteoporosi è una delle poche malattie che si puo' studiare nel tempo sul cadavere (donne lavoratrici inglesi del 1600 avevano una massa ossea in media superiore alle signore di oggi perché in media camminavano 12 Km al giorno).

L' Osteoporosi non è soltanto una malattia dell'osso, infatti dà altre complicanze:
· Dolore
· Deformità
· Disabilità
· Diminuizione attività fisica

Cambiamenti dell'immagine corporea:
· Perdita in altezza
· Cifosi
· Congestioni visceri (addomi sporgenti, ernie)
· Prolungata disabilità
· Aumento mortalità

Prevenzione dell'Osteoporosi:
· Dieta con adeguato contenuto calcico
· Prevenire le fratture
· Dieta completa
· Prevenire le Osteoporosi secondarie
· Adeguato introito di vit. D dalle 400 UI per giovani adulti, 800 UI per anziani, pazienti con malassorbimento, pazienti con terapia con cortisonici e anticovulsivanti
· Esercizio fisico
· Scoraggiare fortemente il fumo

Quali pazienti considerare tenendo sempre conto della prevenzione?
· Tutte le donne di 65 anni o più
· Tutti gli adulti con fratture non causate da traumi severi
· Donne in post-menopausa più giovani con fattori di rischio familiari o peso inferiore a 58 Kg.

Le tappe per la diagnosi: o Visita medica o Misura del BMD o Valutazione del rischio cadute.
La valutazione medica deve escludere cause secondarie di Osteoporosi e l'indagine di 1° livello richiede:
· Emocromo
· Fosforo
· Proteine totali
· Transaminasi
· Fosfatasi alcalina
· Ormoni Tiroidei
· Creatinina
· Elettroliti
· Escrezione urinaria di calcio

Questi esami di 1° livello ci permettono di escludere la maggior parte delle Osteoporosi secondarie (quest'ultime sono rare, pertanto l'osservazione del Dr. PIETROGRANDE è opposta a quella della medicina generale).

Le cause di Osteoporosi secondaria (l'Osteoporosi secondaria nella medicina generale non è frequente) sono:
· Malassorbimento
· Farmaci tipo cortisone, barbiturici
· Artrite reumatoide (AR)
· Mieloma multiplo (MM)
· Diabete mellito

Le radiografie standard hanno un ruolo nella conferma dell'Osteoporosi nei crolli vertebrali non hanno significato diagnostico in assenza di fratture (anche se convenzionalmente il radiologo segnala Osteoporosi quando c'è una perdita del 40%). I markers Biochimici di turnover osseo non hanno un ruolo ben stabilito: fosfatasi acida tartrato resistente (TRAP nel plasma) legami crociati del collageno nelle urine. Utili nel monitorare l'efficacia dei farmaci. La metodica "gold standard", indiscutibile (PIETROGRANDE su questo non deve stare tranquillo) per la misura della massa ossea (BMD bone mineral dendity) e la DXA (dual x-ray absorptiometry) in siti di misura "prossimali": femore e vertebre lombari (per la medicina generale potrebbe essere utile l'ultrasuono sulle falangi dove comunque oggi non è ancora validata; ricordiamoci che qualsiasi procedura, diagnostica o terapeutica sul territorio il costo si abbassa).

A chi fare la misura del BMD con la DXA:
· Tutte le donne sopra i 65 anni
· Ogni giovane adulto con fratture non causate da traumi severi
· Donne in post-menopausa, più giovani con fattori di rischio clinici o familiari..
· Donne in terapia prolungata con glicocorticoidi a perdita ossea
· Donne con radiografie sospette per Osteoporosi
· Nei pazienti con iperparatiroidi riassorbimento osseo.

Candidati per il trattamento:
· Tutte le donne con fratture da traumi lievi
· Tutte le donne con BMD-2,5 e meno · Tutte le donne con BMD-1,5 e meno se vi sono fattori di rischio: peso-storia familiare-età avanzata-altezza-fumo di sigaretta-rischio cadute · Tutte le donne quando gli interventi preventivi sono inefficaci e la perdita ossea continua o sopravvengono fratture con traumi-lievi.

Quali farmaci:
· Disfosfonati Alendronato-Risedronato
· Etidronato, Pamidronato (fosamax actonel-etidron-aredia)

Alendronato: l'efficacia (prevenzione delle fratture) è dimostrata per 7 anni.
Risedronato: l'efficacia è dimostrata per 3 anni.
Etidronato e Pamidronato: non sono stati approvati per il trattamento dell'Osteoporosi post-menopausale.

Il riassorbimento osseo nell'Osteomalacia è intracorticale, mentre nell'Osteoporosi è endoscale. La calcitonina iniettabile (100 U/die) in diversi trial, aumenta di poco la BMD dell'osso spinale. La calcitonina spray (200 U/die) diminuisce l'incidenza di fratture vertebrali. Non è dimostrata la riduzione di fratture in altre sedi. La calcitonina parentale provoca effetti collaterali nel 20% dei pazienti quali nausea e flushing. Le terapie sostitutive aumentano la massa ossea e riducono le fratture, anche se è meno dimostrata l'efficacia dopo i 75 anni, nella perdita ossea età-correlata. La perdita di calcio riprende alla sospensione di estrogeni. Non vi sono differenze a dosaggi appropriati delle varie formulazioni estrogeniche.

Agenti selettivi per i recettori estrogenaci: Raloxifene. Dimostrato l'aumento del BMD a livello vertebrale e femorale. Dimostrata la riduzione di fratture vertebrali (l'efficacia è dimostrata per i 40 anni).