Sindrome apnee ostruttive del sonno - russamento

Il russamento come fattore di rischio cardiovascolare? Sindrome delle apnee ostruttive del sonno nella medicina di famiglia.

Una ricerca nella provincia di Milano
Autors
Angelo Sferrazza P.*
Primino C. Botta*
Arnaldo Brocchieri*
Giovanni Canto*
Massimo Franceschi**
Federico M. Stefanini**
Marco Zucconi*

Medici di Medicina Generale?
Tutor di Formazione in Medicina Generale Regione Lombardia ** Dirigente di Primo Livello Clinica Santa Maria di Castellana (VA) ø Dirigente Medico del Centro del Sonno di Ville Turro Ospedale San Raffaele (MI) øø Dipartimento di Statistica G. Parenti, Università degli Studi di Firenze. Abstract and key words Key words Key words Snoring, SAM, General Medicine, obesity, BMI. Russamento, SAM, Medicina Generale, obesità, BMI. Abstract Abstract Objective Objective Evaluation of the entity of snoring and of the obstructive Sleep Apnea Syndrome in General Medicine. Valutare l'entità del russamento e la Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno nella Medicina Generale. Design and setting Design and setting Research performed on the population of Milan and its suburbs by 16 General Practritioners With an average of 1,500 patients each in cooperation with the Sleep Centre of Ville Turro. Milan and also with other centres. Studio condotto nella popolazione di Milano e del suo circondario da 16 Medici di Medicina Generale con un carico di 1500 assistiti ciascuno in collaborazione con il Centro del Sonno Ville Turro di Milano e secondariamente con altri centri. Partecipants Partecipants We recluted 1366 patients: men between 20 and 70 years of age and women between post-menopause period until 70 years of age; 516 were snorers and 850 controls. Other than age and sex, we considered smoking habit, use of drugs and diseases. For all of them we reported a score of the Epworth Sleepiness Scale. In the files, besides medical history of each patient, we considered the following symptoms: usual snoring over 6 months, respiratory pauses during sleep, sudden awake with sensation of suffocation and daily drowsiness, plus one of the 3 following clinical signs: BMI > 29%, neck circumference over 43 cm for males and 41 cm for females, and severe facial abnormalities. We sent to the polisonnography the snorers with daily drowsiness (Epworth score > 10) + 1 symptom + at least 1 signs.

Furono reclutati 1366 persone: uomini tra i 20 e i 70 anni e donne dal postmenopausa fino ai 70 anni; 516 erano i russatori e 850 i controlli.. All'età e al sesso vennero notificati fumo, uso di farmaci e malattie. Per tutti è stato riportato il punteggio della Epworth Sleepiness Scale.
Nella scheda di raccolta dati, oltre all'anamnesi del soggetto, venivano considerati i seguenti sintomi: il russamento abituale da oltre sei mesi, le pause respiratorie nel sonno, il risveglio improvviso con senso di soffocamento e la sonnolenza diurna più uno dei 3 seguenti segni clinici: BMI > 29%, circonferenza del collo oltre 43 cm per i maschi e 41 per le femmine e i dismorfismi facciali gravi.
Alla polisonnografia venivano avviati i russatori con sonnolenza diurna (punteggio di Epworth > 10) + 1 sintomo + almeno 1 segno.

Results Results Patients with suspect SAM were sent to polisonnographic test at the sleep centre. These patients, although they were aware of their problem related to snoring, felt this kind of approach ?excessive and unusual?: the result of their reaction was the refusal to undergo the tests. On the other hand, also the sleep centres, were not able to deal with all the requests of tests, due to the limited number of means and personnel, after they agreed to do the tests. Of the 516 snorers, 109 (21%) were considered pathological. Of these, 28 (25.2%) were examined by the sleep centre and 26 (92.8%) showed a clear SAM.

I pazienti per cui è stata ipotizzata una SAM, avviati ad eseguire una polisonnografia presso il Centro del Sonno. Questi pazienti, pur percependo il russamento e le loro anomalie ipniche meritevoli di approfondimento medico, hanno ritenuto eccessivo e strano sottoporsi ad un esame di tal genere (la polisonnografia), per cui disobbedirono all'ordine del medico. Anche i Centri del Sonno per l'occasione, non sono stati in grado di smaltire questa notevole richiesta di polisonnografie, ritenendosi non dotati di mezzi e personale adeguato, dopo aver concordato l'impegno ad eseguirle.
Dei 516 russatori ben 109 (21%) furono ritenuti russatori patologici. Di questi 28 (25,2%) furono ricevuti dal Centro del Sonno e 26 (92,8%) presentarono una SAM conclamata.

Conclusion Authors reckon that:
1) this study confirms on the territory the meaningful correlation between snoring and daily drowsiness, weight, height (BMI) and neck circumference,
2) anamnestic and clinical criteria chosen by general practioners in order to send patients to polisonnographic test and consequently diagnosing SAM, have a sensibility of over 90% and therefore can enter diagnostic routine;
3) further researches allow the possibility to think to an expert probabilistic model that could be diagnostically helpful, starting rightly from snoring in order to discover cardio-vascular risk.
4) Polisonnography has shown to be a weird and difficult method to be applied; this sensation was perceived both by specialized and dedicated doctors (who know all about it) and by selected patients (pathological snorers).
In conclusion, sleet centres are still an elitary and research reality, but they cannot give an answer to the big and massive problem of snoring.

Gli autori sostengono che:
1) Lo studio conferma sul territorio la significativa correlazione del russamento con la sonnolenza diurna, il peso e l?altezza (BMI) e la circonferenza del collo.
2) I criteri anamnestici e clinici scelti dai Medici di Medicina Generale per inviare il paziente alla diagnosi polisonnografica di SAM hanno una sensibilità di oltre il 90% e debbano pertanto poter entrare nella routine diagnostica.
3) Ulteriori ricerche lasciano intravedere la possibilità di ipotizzare un modello esperto probabilistico che sia di assistenza diagnostica a partire proprio dal russamento nella direzione del rischio cardio-vascolare.
4) la polisonnografia è apparsa una metodica astrusa e di difficile attuazione; è apparsa tale sia ai medici ricercatori (sensibilizzati al problema), ma anche ai pazienti selezionati (russatori patologici!).
Pertanto i centri del sonno rimangono una realtà elitaria e di ricerca, ma che non potrà mai dare una risposta al grande problema di massa evidenziato dal russamento.

Introduction

Il russamento durante il sonno è rimasto un fenomeno anomalo e misterioso nel corso dei secoli passati.
Negli ultimi 20 anni la medicina, soprattutto la branca neurologica e psichiatrica, hanno cercato di scavare su questa anomalia comportamentale con lo studio del sonno e delle sue varianti patologiche.
Una ricerca epidemiologica di grande rilevanza effettuata dal Prof. Lugaresi presso la popolazione di San Marino nel 1981 rileva che il 19% del campione (5713 ab.) erano russatori abituali (il 24,1% degli uomini e il 13,8 % delle donne); la percentuale saliva al 60% nei soggetti oltre i 60 anni. A simili percentuali si giungeva con uno studio del 1988 in Islanda effettuato su donne comprese tra i 40 e i 60 anni. Risultava chiaro però che il russamento aumentava proporzionalmente con l'età e il peso.
Nel 1994 Koskenvuo e coll. In Finlandia studiando una popolazione di 3.750 uomini tra i 40 e i 60 anni trovarono un numero di russatori molto simile ai precedenti studi, ma la novità è stata che il russamento abituale o frequente era associato a un indice di massa corporea (BMI) superiore a 27, ed era notevolmente presente tra soggetti fumatori, quelli "ostili" e ad altri che presentavano stanchezza mattutina.
Uno studio australiano condotto l'anno dopo, realizzato da Bearpark, dimostrò che fattori preditivi per il russamento erano il BMI superiore a 30, il decubito supino e il fumo. Successivamente una ricerca effettuata in Danimarca evidenziò per la prima volta il legame con la cardiopatia ischemica. Nel 1990 fu accertata una percentuale più alta dei russatori coinvolti in incidenti stradali a motivo della loro sonnolenza diurna.
La SAM è una situazione patologica non rara, interessando il 2% delle donne e il 4% degli uomini (Young et al,1993 ) ma sottodiagnosticata per l'80% circa dei casi (Suratt & Findley, 1999).
Il russamento ormai è da tempo assodato trattarsi di una condizione predisponente o addirittura un sintomo della Sindrome delle Apnee Morfeiche (SAM) (Young et al, 2002). Mentre durante il russamento si osservano restrizioni delle vie aeree che vengono vinte grazie ad uno sforzo espiratorio (producente il caratteristico rumore), le apnee morfeiche sono determinate da una ostruzione assoluta (solitamente da ipotonia muscolare sonno-indotta, complicata da accumulo sottomucoso di grasso nella regione rinofaringea).
La depressione intratoracica connessa con il tentativo di inspirazione peggiora ulteriormente l'occlusione fino a quando il sonno si alleggerisce o si instaura una veglia che aumenta il tono muscolare e consente la ripresa della respirazione. La SAM colpisce gli uomini con un picco tra i 30 e i 50 anni e le donne in fase di postmenopausa ed è altamente correlata con l'obesità (Peppard et al, 2000). Altri importanti fattori di rischio sono l'età, la circonferenza del collo e respiro periodico durante il sonno (Young et al, 2002). Le conseguenze della SAM si osservano a molteplici livelli e sono tutte molto gravi. La sonnolenza che deriva dalla cronica deprivazione di sonno indotta dall'interruzione del sonno necessaria per porre fine all'apnea è il sintomo in assoluto più frequente (Gottlieb et al, 1999).
Corollario di questo sono frequenti addormentamenti, non raramente al lavoro o alla guida dell'automobile e pertanto la SAM è una riconosciuta, ma non ancora sufficientemente prevenuta, causa di incidenti stradali (Teras-Santos et al, 1999; Connor et al, 2002). Le ripetute oscillazioni di depressione ed ipertensione endotoracica inducono ipertensione arteriosa, scompenso cardiocircolatorio destro ed ipertensione polmonare (Nieto et al, 2000; Shahar et al, 2001).
Lo stesso russamento è stato associato in studi epidemiologici con ipertensione arteriosa (Hu et al,1999) e malattie cardiovascolari (Koskenvuo et al, 1985). Il russamento è un fattore di rischio per la mortalità in genere (Lindberg et al, 1998). L'ipossigenazione cronica cerebrale può infine determinare un vero e proprio quadro di deterioramento cognitivo, quando non una demenza vera e propria (Engelmann et al, 2000) ed è un riconosciuto fattore di rischio per ictus (Koskenvuo et al 1987). Infine insonnia paradossale (Krakow et al, 2001), depressione, astenia profonda e cefalea cronica sono frequentemente presenti in pazienti con SAM (Scher et al, 2003). Il MMG deve conoscere molto bene questa condizione ed agire soprattutto a livello della prevenzione della stessa, allo stadio in cui il russamento rappresenta solo un sintomo iniziale. La prevenzione si svolge a questo punto anche su gli incidenti sul lavoro e stradali. La prevenzione del russamento patologico si svolge mediante una sensibilizzazione rivolta al dimagramento del paziente; all'astensione da alcoolici e da ipnotici, che svolgono una azione ipotonica sulla muscolatura rinofaringea; alla abitudine verso posture durante il sonno adeguate (posizione su un fianco, uso di 2 o più cuscini). Una volta instauratasi una SAM, il dimagramento è ancora una volta una indicazione assoluta, cui possono eventualmente associarsi approcci chirurgici (uvulopalatofaringoplastica) o l'adozione di macchinari che mantengono una pressione positiva continua (CPAP) che consente al paziente di non russare o avere apnee. Scopi dello studio
1. Passaggio del dato scientifico della ricerca e dell'epidemiologia (russamento come fattore di rischio cardio-vascolare e per incidenti della strada) alla prassi del Medico di Medicina Generale
2. Sensibilizzazione preventiva e trattamento dei pazienti a rischio
3. Ricerca epidemiologica nell'ambito dei pazienti di un MMG sull'impatto del russamento sulla vita quotidiana
4. Identificazione di fattori di rischio per il russamento e la SAM nella prassi della Medicina di Famiglia
5. Russamento e co-morbilità.